جراحی چشم گربه ای چیست؟ روش‌ها، هزینه، عوارض و ماندگاری

جراحی چشم گربه ای گوشه خارجی چشم را چند میلی‌متر بالاتر می‌برد و شیب چشم را رو به بالا می‌کند. همین چند میلی‌متر، اتصالی را جابه‌جا می‌کند که پلک پایین را به استخوان کاسه چشم تکیه می‌دهد، و تثبیت در نقطه نادرست می‌تواند به کشیدگی پلک پایین، اختلال در بستن چشم یا گرد شدن گوشه چشم برسد. در گزارشی از ۳۰ بیمار که گوشه چشمشان بالا برده شد، تقریباً همه کبودی خفیف داشتند، ۴ نفر تا سه ماه فشار بیش از حد پلک پایین همراه با اختلال در بستن چشم را تحمل کردند و ۳ نفر دچار کموزیس (تورم ملتحمه) شدند.

گوشه خارجی چشم چه ساختاری دارد؟

نقطه‌ای که پلک بالا و پایین در سمت بیرونی چشم به هم می‌رسند کانتوس جانبی (lateral canthus) نام دارد. تاندون کانتال جانبی پلک پایین را به برجستگی‌ای در سطح داخلی کاسه چشم می‌چسباند که تیوبرکل ویتنال (Whitnall’s tubercle) نامیده می‌شود و حدود ۵ میلی‌متر پشت لبه استخوان قرار دارد. لایه‌ی سطحی‌تر، یعنی رباط کانتال، به پریوست لبه کاسه چشم می‌رسد و تاندون حدود ۵ تا ۶ میلی‌متر عمیق‌تر از آن قرار می‌گیرد.

چون همین ساختار پلک پایین را روی کره چشم نگه می‌دارد، جابه‌جایی آن علاوه بر شکل چشم، تماس پلک با سطح چشم و اشک‌ریزش را هم تغییر می‌دهد.

در مطالعه‌ای ایتالیایی، بیمارانی که برای بالا بردن گوشه چشم انتخاب شدند گوشه خارجی‌شان حدود ۲ تا ۳ میلی‌متر بالاتر از گوشه داخلی بود و لبه پلک پایین ۱ تا ۲ میلی‌متر روی لبه پایینی قرنیه قرار می‌گرفت. وقتی گوشه خارجی بیش از ۲ میلی‌متر پایین‌تر از گوشه داخلی باشد، شیب چشم رو به پایین (downslanting) است؛ ۱۸ نفر از ۳۰ بیمار همان مطالعه این وضعیت مادرزادی را داشتند.

شیب چشم و طول چشم: دو هدف با یک نام

در صفحات فارسی، چشم گربه ای معمولاً به بالا کشیدن گوشه خارجی اشاره دارد. در جراحی زیبایی آسیای شرقی هدف رایج دیگری هم هست: بلندتر کردن شکاف پلکی و کم کردن شیب چشم، که گوشه خارجی را به عقب و کمی پایین‌تر می‌برد.

نقطه تثبیت در این دو مسیر فرق می‌کند. برای بلندتر کردن چشم، فاصله کانتوس جانبی تا لبه کاسه چشم اهمیت دارد و برای تغییر شیب، زاویه شیب کانتال (canthal tilt). در بسیاری از بیماران هر دو هدف هم‌زمان وجود دارد، پس هر دو اندازه پیش از عمل ثبت می‌شود.

کانتوپکسی و کانتوپلاستی: تفاوت بر پایه میزان بالا رفتن گوشه چشم

در بسیاری از صفحات کلینیکی، کانتوپکسی یعنی محکم کردن تاندون موجود بدون جدا کردن آن و کانتوپلاستی یعنی جدا کردن تاندون و دوختن دوباره‌اش در موقعیتی تازه. مقاله‌ای در Aesthetic Surgery Journal دسته‌بندی دیگری دارد: کانتوپکسی ایستا محل گوشه چشم را تغییر نمی‌دهد و فقط سیستم نگه‌دارنده پلک را مقاوم می‌کند، اما کانتوپکسی پویا گوشه چشم را از محل اتصال اولیه رها می‌کند و چند میلی‌متر بالاتر تثبیت می‌کند. چشم گربه‌ ای زیبایی در گروه پویا قرار می‌گیرد.

همان مقاله مقدار بالا بردن را به ساختار هدف ربط می‌دهد:

نام عمل روی بروشور هر کلینیک متفاوت است، پس سؤال دقیق برای هر پیشنهاد جراحی این است: گوشه چشم چند میلی‌متر بالا می‌رود، کدام لایه‌ها آزاد می‌شوند و نخ به کجا بسته می‌شود؟

چشم گربه‌ ای در مقایسه با بلفاروپلاستی و لیفت شقیقه

بلفاروپلاستی پوست، عضله و چربی پلک را اصلاح می‌کند و تاندون کانتال را جابه‌جا نمی‌کند. در جراحی پلک پایین، تثبیت گوشه چشم اغلب بخشی از خود عمل است تا لبه پلک پایین نیفتد: در مجموعه‌ای ۲۰۰ نفره از بلفاروپلاستی از راه پوست، هر ۶ بیماری که لبه پلک پایینشان جابه‌جا شد در عمل اول تثبیت گوشه چشم نداشتند. کانتوپلاستی معمولاً همراه بلفاروپلاستی پلک پایین انجام می‌شود تا شلی و جابه‌جایی پلک پایین اصلاح شود.

لیفت شقیقه بافت‌های ناحیه شقیقه و انتهای ابرو را بالا می‌کشد و روی تاندون کانتال کار نمی‌کند؛ اثر آن بر پوست و ابروی کنار چشم است و موقعیت اتصال پلک‌ها را مستقیم تغییر نمی‌دهد.

معیارهای معاینه پیش از عمل و کاندید مناسب

در مطالعه ایتالیایی، پیش از جراحی این موارد بررسی شد و بیماران با هر بیماری چشمی از مطالعه کنار گذاشته شدند:

• سطح گوشه خارجی نسبت به گوشه داخلی (۲ تا ۳ میلی‌متر بالاتر یا بیش از ۲ میلی‌متر پایین‌تر)
• تون طبیعی پلک پایین
• فاصله لبه پلک پایین تا لبه قرنیه (۱ تا ۲ میلی‌متر روی قرنیه)
• برجستگی کره چشم، چون در چشم‌های برجسته خطر کشیده شدن پلک پایین به سمت پایین (bowstringing) وجود دارد و نخ تثبیت کمی بالاتر بسته می‌شود
• عکس‌برداری در حالت استراحت و هنگام انقباض عضلات، با فلاش و بدون فلاش

در مجموعه برزیلی، جابه‌جایی لبه پلک پایین در سالمندان با شلی پلک و کاسه چشم گود، و در چشم‌های برجسته با «بردار منفی» (جلوتر بودن کره چشم از برجستگی گونه) محتمل‌تر بود. مقاله کره‌ای هم اندازه‌گیری فاصله گوشه چشم تا لبه کاسه و زاویه شیب کانتال را پیش از عمل ضروری می‌داند.

داروهای ضدپلاکت و ضدالتهاب غیراستروئیدی که خونریزی را زیاد می‌کنند، در مطالعه برزیلی دست‌کم ۱۰ روز پیش از جراحی پلک قطع می‌شدند؛ قطع هر دارو را فقط پزشک معالج تعیین می‌کند.

ارزیابی روانشناختی پیش از عمل

نویسندگان مقاله ایتالیایی همه بیماران را پیش از جراحی نزد روانشناس فرستادند و کسانی را که مناسب تشخیص داده نشدند از مطالعه خارج کردند. دلیلشان این بود که بالا بردن گوشه چشم تغییر چشمگیری در فرم چشم ایجاد می‌کند و درخواست برای این جراحی با اختلال بدشکلی بدن ارتباط دارد. همین گروه از انجام شیب‌های بسیار تند بدون ارزیابی دقیق پرهیز می‌کند.

مراحل جراحی و زمان عمل

روش تثبیت با سوراخ استخوانی که در مطالعه ایتالیایی استفاده شد، این مراحل را داشت:

1. موقعیت اولیه گوشه چشم به‌عنوان نقطه مرجع علامت‌گذاری می‌شود.
2. لیدوکائین ۱ درصد همراه اپی‌نفرین تزریق می‌شود و ۱۰ دقیقه برای انقباض عروق صبر می‌کنند.
3. برش‌های ۱۰ میلی‌متری در بخش خارجی پلک بالا، پلک پایین یا هر دو ایجاد می‌شود.
4. رباط، تاندون و در بسیاری از بیماران کل سپتوم خارجی و رباط نگه‌دارنده اوربیکولاریس آزاد می‌شوند تا گوشه چشم کاملاً حرکت‌پذیر شود.
5. دو سوراخ ۱ میلی‌متری با فاصله حدود ۳ میلی‌متر در لبه فوقانی خارجی کاسه چشم ایجاد می‌شود.
6. نخ نایلون یا پلی‌پروپیلن ۵-۰ از سوراخ‌ها عبور می‌کند و تاندون یا انتهای خارجی تارسوس به آن بسته می‌شود.

زمان متوسط عمل برای هر دو طرف ۱ ساعت بود. در روش کره‌ای هم عمل با بی‌حسی موضعی انجام می‌شود و جراح پس از تثبیت، با چشم‌های باز بیمار شکل پلک را بررسی می‌کند و دنبال علائم افتادگی پلک بالا یا تماس کره چشم با پلک پایین می‌گردد.

تثبیت به تارسوس (بافت سفت انتهای پلک) اثر پایدارتری می‌دهد، اما نویسندگان همان مطالعه آن را مستعد کموزیس و تحریک ملتحمه می‌دانند، چون بافت سفت می‌تواند عروق لنفاوی را فشرده کند. تارسوس تا استخوان کشیده نمی‌شود، پس یک نخ «آویز» (suspender) هم لازم است.

زمان‌بندی بهبودی پس از بالا بردن گوشه چشم

در این دوره تورم، کموزیس و اشک‌ریزش بیش از معمول، و احساس ناراحتی و تغییر شکل پلک انتظار می‌رود. مراقبت‌های عمومی پس از جراحی پلک، از جمله بالا نگه داشتن سر و پرهیز از مالیدن چشم، در راهنمای بلفاروپلاستی توضیح داده شده است.

عوارض ثبت‌شده و میزان شیوع

جدول زیر عوارض گزارش‌شده در همان ۳۰ بیمار ایتالیایی را نشان می‌دهد:

تورم و هماتوم هم در فهرست عوارض شایع این مقاله آمده‌اند، اما شمارشان گزارش نشده است. ۲۵ نفر (۸۳٫۳ درصد) رضایت خود را ۸ از ۱۰ ثبت کردند. نویسندگان خودشان حجم کم نمونه، سطح شواهد ۴ و ذهنی بودن پرسش رضایت را محدودیت مطالعه می‌دانند.

خشکی چشم، اکتروپیون و دیده شدن مخاط

مقاله کره‌ای چهار عارضه شایع را نام می‌برد: تغییر شکل گوشه خارجی، عود، نمایان شدن مخاط و اکتروپیون (برگشتن پلک پایین به بیرون). دو مورد آخر می‌توانند خشکی چشم بسازند. محل تثبیت روی لبه کاسه نقش تعیین‌کننده دارد: تثبیت بیش از حد به سمت داخل لبه کاسه به انتروپیون می‌رسد، تثبیت بیش از حد به سمت بیرون به اکتروپیون و دیده شدن مخاط، و تثبیت بیش از حد پایین ظاهر غیرطبیعی و افتادگی مکانیکی پلک ایجاد می‌کند.

مقاله برزیلی ناتوانی در بسته شدن کامل پلک (لاگوفتالموس) را شایع‌ترین علت خشکی چشم پس از بلفاروپلاستی می‌داند. اشک مصنوعی و ماساژ درمان اول است و در بیشتر موارد خشکی خودبه‌خود برطرف می‌شود؛ در بخشی از موارد تارسورافی، پیوند پوست یا تعلیق میانه صورت لازم می‌شود.

گرد شدن گوشه چشم، عود و کوچک‌تر دیده شدن چشم

برش گوشه خارجی چشم (کانتوتومی) زاویه کانتال را از بین می‌برد و جای زخم می‌تواند پردگی یا گردی گوشه چشم بسازد. تغییر شکل گوشه چشم و عود، مثلث سفیدی خارجی چشم را کوچک می‌کنند و بیمار حس می‌کند عمل اثری نداشته یا چشمش کوچک‌تر شده است. مقاله کره‌ای روشی با حفظ زاویه کانتال و بستن نقص پلک بالا به شکل V-Y پیشنهاد می‌کند؛ در این روش اگر لایه‌های برش دقیق روی هم نیفتند، جای زخم «دریچه‌ای» (trapdoor) ایجاد می‌شود که با سوزاندن یا برداشتن ساده اصلاح می‌شود.

علائمی که نیاز به بررسی فوری دارند

در جراحی پلک، خونریزی پشت کره چشم فشار داخل کاسه را بالا می‌برد و می‌تواند عصب بینایی را تحت فشار بگیرد. مقاله برزیلی به گزارشی قدیمی (DeMere و همکاران، ۱۹۷۴) اشاره می‌کند که در ۹۸٬۵۱۴ بلفاروپلاستی، ۴۰ مورد کوری ناشی از این خونریزی ثبت کرده بود (۱ مورد در هر ۲۵۰۰ عمل، یعنی ۰٫۰۴ درصد). این عدد به بلفاروپلاستی مربوط است و برای کانتوپکسی آمار جداگانه‌ای در منابع بررسی‌شده پیدا نشد.

همان مقاله درد شدید پس از عمل را بسیار نادر می‌داند و آن را نشانه احتمال هماتوم می‌شمارد. این علائم باید همان روز در اورژانس چشم بررسی شوند:

• درد شدید و رو به افزایش
• برجسته و سفت شدن سریع پلک یا چشم
• کاهش یا تاری ناگهانی و پیشرونده بینایی

تاری خفیف و گذرا همراه کموزیس در گزارش ایتالیایی ثبت شده است و الگوی متفاوتی دارد.

ماندگاری و اصلاح اولیه بیش از حد

مؤلفان مقاله ایتالیایی می‌گویند گوشه چشم بلافاصله پس از جراحی بالاتر از حد مطلوب دیده می‌شود و طی ۲ تا ۳ ماه کمی پایین می‌آید؛ برای همین عمداً بیش از هدف بالا برده می‌شود. قاعده پیشنهادی آن‌ها تثبیت حدود ۶ میلی‌متر بالاتر از محل اولیه برای رسیدن به لیفت ۴ میلی‌متری است. نتیجه حدود ۶ ماه پس از عمل پایدار در نظر گرفته می‌شود.

اثر پایدار فقط با بالا بردن ساختارهای عمقی و تثبیت آن‌ها با نخ غیرجذبی به سوراخ‌های استخوانی به دست می‌آید. با این حال، میانگین پیگیری در این مجموعه ۱۲ ماه بود و داده‌ای برای ادعای ماندگاری ۱۰ یا ۲۰ ساله در این مقاله وجود ندارد.

عود به‌طور عمده از تثبیت نادرست می‌آید. مقاله کره‌ای توضیح می‌دهد که بافت دوخته‌شده باید تارسوس (یا تاندونی که به آن وصل است) و پریوست لبه کاسه را شامل شود تا نخ بافت را نبُرد (اثر cheese-wiring)، و چون پریوست لبه کاسه نازک است، باقی گذاشتن بافت پیش‌پریوستی هنگام جدا کردن به تثبیت محکم‌تر کمک می‌کند.

روش‌های غیرجراحی برای ظاهر چشم گربه‌ ای

بوتاکس وقتی در بخش فوقانی خارجی عضله اوربیکولاریس اکولی (زیر نیمه خارجی ابرو) تزریق شود، دم ابرو را بالا می‌برد. در یک مطالعه ۱۰ نفره، تزریق ۶ واحد بوتاکس در سه نقطه این ناحیه، پس از ۲ هفته ارتفاع ابرو و فاصله بین پلک‌ها را زیاد کرد و تقارن را به هم نزد. تاندون کانتال و محل اتصال پلک‌ها در این روش تغییر نمی‌کند، و اثر آن موقتی است و پس از چند ماه از بین می‌رود.

نخ و فیلر هم گاهی برای همین ظاهر استفاده می‌شوند؛ هیچ‌کدام تاندون را به استخوان کاسه چشم نمی‌دوزند.

هزینه جراحی چشم گربه‌ ای در ایران

عواملی که هزینه نهایی را جابه‌جا می‌کنند، از روی ساختار خود عمل مشخص است:

• عمق آزادسازی: چین‌دادن رباط برای حدود ۱ میلی‌متر با آزادسازی کل سیستم نگه‌دارنده برای ۲ تا ۵ میلی‌متر، و سوراخ‌کاری استخوان، حجم کار متفاوتی دارند.
• زمان عمل: میانگین ۱ ساعت برای هر دو طرف در مطالعه ایتالیایی.
• نوع بی‌حسی: بی‌حسی موضعی در مطالعات کانتوپکسی، و آرام‌بخشی وریدی (فنتانیل و میدازولام) در مجموعه بلفاروپلاستی برزیلی.
• عمل هم‌زمان: بلفاروپلاستی پلک پایین یا لیفت ابرو در همان جلسه.
• ارزیابی روانشناختی و پیگیری: پروتکل ایتالیایی پیگیری در ۶ ماه، ۱ سال و سپس هر ۲ سال داشت.

سؤالات متداول

رفرنس معتبر

• Botti et al., “Dynamic Canthopexy” Drill Hole Canthal Repositioning, Aesthetic Surgery Journal 2019
• Kim, Cosmetic Lateral Canthoplasty: Preserving the Lateral Canthal Angle, Arch Plast Surg 2016
• Patrocinio et al., Complications in blepharoplasty: how to avoid and manage them, Braz J Otorhinolaryngol 2011
• Bulam et al., The quantitative effect of botulinum toxin A over brow height, J Craniofac Surg 2013(PubMed 23851789)