پیکرتراشی با پال و رنووین؛ تفاوت، عوارض و هزینه

پیکرتراشی با پال و رنووین در بسیاری از کلینیک‌ها مثل یک بسته واحد معرفی می‌شود، اما در اتاق عمل دو ابزار با دو وظیفه جدا کار می‌کنند. دستگاه پال (PAL، Power-Assisted Liposuction) کانولای لیپوساکشن را با موتور به حرکت نوسانی درمی‌آورد تا چربی زیرجلدی راحت‌تر جدا و مکیده شود. رنووین (Renuvion) بعد از تخلیه چربی وارد می‌شود و با انرژی رادیوفرکانسی (RF) و پلاسمای هلیوم بافت زیرجلدی را گرم می‌کند، به این قصد که پوست روی ناحیه خالی‌شده بهتر جمع شود.

پال سرعت و دقت تخلیه چربی را بالا می‌برد و رنووین روی بافت زیرجلدیِ باقی‌مانده اثر حرارتی می‌گذارد. مجوز FDA برای رنووین در پیکرتراشی بدن به ۲۷ آوریل ۲۰۲۳ برمی‌گردد و عبارت آن «انعقاد بافت نرم زیرجلدی پس از لیپوساکشن» است. پوست اضافه قابل‌توجه با جراحی برداشته می‌شود.

دستگاه پال چگونه چربی را از زیر پوست خارج می‌کند؟

در لیپوساکشن سنتی جراح کانولا را با نیروی دست در لایه چربی به جلو و عقب می‌برد. همین حرکت تکراری دست جراح را خسته می‌کند و کنترل را در ساعت‌های آخر عمل کم می‌کند. پال این حرکت را به موتور می‌سپارد. در توصیف مقاله‌های پزشکی، کانولای دستگاه‌های قدرتی بین ۲۰۰۰ تا ۴۰۰۰ بار در دقیقه و با دامنه‌ای حدود ۲ تا ۳ میلی‌متر نوسان می‌کند.

بقیه مراحل مثل لیپوساکشن تومسنت است: ابتدا محلول بی‌حس‌کننده به بافت چربی تزریق می‌شود تا خونریزی کمتر شود و بعد چربی مکیده می‌شود.

دو پژوهش اثر موتور را سنجیده‌اند. در مطالعه Katz و همکاران (۲۰۰۱) هر بیمار شاهد خودش بود. کانولای قدرتی نسبت به کانولای دستی زمان عمل، درد حین عمل و خستگی جراح را کم کرد، در هر دقیقه چربی بیشتری مکید و درد، کبودی و ورم بعد از عمل را کاهش داد. در یک مطالعه مقدماتی روی ۱۵ بیمار زن (Scuderi، ۲۰۰۵)، خروجی چربی در واحد زمان با پال حدود ۱۷٫۴۱ درصد بیشتر از لیپوساکشن مکشی معمولی بود.

در صفحه‌های فارسی عدد «۳۰ درصد چربی بیشتر» برای پال زیاد تکرار می‌شود. عددی که در مطالعه Scuderi ثبت شد، خروجی در دقیقه را می‌سنجد و به حجم کل چربی خارج‌شده ربط پیدا نمی‌کند.

پال یک ابزار مکانیکی است: موتور و کانولا دارد و منبع حرارتی ندارد. در ایران همین خانواده از دستگاه‌ها گاهی با نام لیپوساکشن قدرتی و گاهی لیپوماتیک معرفی می‌شود و تعریف یکسانی میان مراکز وجود ندارد. برای لیپوساکشن هم‌زمان چند ناحیه دور کمر و تنه نیز نامی مثل لیپوماتیک ۳۶۰ رایج است. برند دستگاه، مدل هندپیس و قطر کانولا اطلاعاتی هستند که میان دو مرکز قابل مقایسه‌اند.

رنووین چیست و در پیکرتراشی چه نقشی دارد؟

رنووین (Renuvion) محصول شرکت Apyx Medical است. همان فناوری در جراحی‌های بیمارستانی با نام J-Plasma عرضه می‌شود. ژنراتور انرژی رادیوفرکانسی تولید می‌کند، گاز هلیوم از روی الکترود انرژی‌دار عبور می‌کند و پلاسمایی ساخته می‌شود که حرارت را به بافت منتقل می‌کند.

هندپیس APR که برای پیکرتراشی مجوز دارد، استریل و یک‌بارمصرف است. شافت آن ۳ میلی‌متر قطر دارد و در دو طول ۱۵ و ۲۷ سانتی‌متر ساخته می‌شود. ژنراتور تا ۴۰ وات توان می‌دهد و جریان هلیوم بین ۱ تا ۵ لیتر در دقیقه تنظیم می‌شود.

در گزارش‌های جراحی، هندپیس بعد از پایان لیپوساکشن از همان محل‌های ورود کانولا وارد لایه زیرجلدی می‌شود. حرارت، رشته‌های همبند بین پوست و فاسیای عمقی را منعقد می‌کند و هدف جراح این است که پوست به لایه عمقی نزدیک‌تر شود. خروج چربی با کانولای لیپوساکشن انجام می‌شود و رنووین بعد از آن وارد می‌شود.

مجوز FDA برای رنووین: اعلام خطر مارس ۲۰۲۲ و مجوز آوریل ۲۰۲۳

در مارس ۲۰۲۲ سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA) استفاده از رنووین/J-Plasma را برای ترمیم سطحی پوست (dermal resurfacing) و انقباض پوست، چه به‌تنهایی و چه همراه لیپوساکشن، توصیه نکرد. در آن زمان دستگاه فقط برای برش، انعقاد و تخریب بافت نرم در جراحی‌های باز و لاپاراسکوپی مجوز داشت. پشت این موضع گزارش‌های جدی قرار داشت:

• سوختگی درجه دو و سه
• عفونت و تغییر رنگ پوست
• اسکار و آسیب عصب
• خونریزی قابل‌توجه
• تجمع هوا یا گاز زیر پوست، در حفره‌های بدن و داخل رگ‌ها

برخی از این بیماران به بخش مراقبت‌های ویژه منتقل شدند.

در ۲۷ آوریل ۲۰۲۳ FDA هندپیس APR را برای «انعقاد بافت نرم زیرجلدی پس از لیپوساکشن در پیکرتراشی زیبایی» مجاز کرد. واژه رسمی FDA در این مورد cleared است و از مسیر 510(k) می‌گذرد: سازنده باید نشان بدهد دستگاه با دستگاه‌های پیشین هم‌ارزی اساسی (substantial equivalence) دارد.

داده‌های پشت این مجوز از شش مطالعه گذشته‌نگر آمده بود، با ۴۸۳ بیمار و ۱٬۱۸۴ ناحیه بدن (از جمله شکم، بازو، پشت، باسن، پهلو و پا). شرکت سازنده نرخ عوارض این بیماران را با نرخ عوارض لیپوساکشن تنها در یک متاآنالیز منتشرشده مقایسه کرد و گزارش 510(k) نتیجه گرفت که ریسک تازه یا افزایش‌یافته‌ای دیده نمی‌شود. طرح این داده‌ها گذشته‌نگر و بدون گروه شاهد تصادفی است.

متن مجوز از انعقاد بافت صحبت می‌کند و درصد یا ماندگاری سفت‌شدن پوست را وعده نمی‌دهد. مجوز FDA وضعیت دستگاه در بازار آمریکاست و وضعیت ثبت آن در ایران موضوع جداگانه‌ای است.

جدول تفاوت پال و رنووین

کدام نواحی بیشتر با پال و رنووین درمان می‌شوند؟

مرور Cleveland Clinic Journal of Medicine رایج‌ترین ناحیه برداشت چربی را فاصله بین چین زیر سینه و چین باسن می‌داند: شکم، پهلوها، ناحیه تروکانتریک (بیرون ران)، کمر و باسن. داده‌های پشت مجوز رنووین از شکم، بازو، پشت، باسن، پهلو و پا آمده است، پس فهرست نواحی گزارش‌شده با لیپوساکشن هم‌پوشانی زیادی دارد.

در پنج منطقه از بدن، بافت زیر پوست محکم‌تر به فاسیای عضله چسبیده است: فرورفتگی کناری باسن، چین باسن، پشت انتهایی ران، میانه داخل ران و بخش پایینی-خارجی باند ایلیوتیبیال. همین نقاط شکل طبیعی بدن را تعریف می‌کنند و مکش از آن‌ها خطر نامنظمی سطح را بالا می‌برد. در یک مجموعه ۱۲ بیمار کره‌ای، پال برای بافت چربی فیبری مثل ژنیکوماستی، لیپوساکشن سطحی، حجم بالا و لیپوساکشن ثانویه مناسب توصیف شد؛ این گزارش کوچک است و برای تعمیم به همه ناحیه‌ها کافی نیست.

ترتیب کار در اتاق عمل هنگام ترکیب پال و رنووین

1. تزریق محلول تومسنت به ناحیه هدف.
2. تخلیه چربی با پال: کانولا با نوسان موتور، چربی را از لایه عمقی جدا می‌کند. کانولای باریک‌تر، پرهیز از مکش در لایه سطحی، حرکت صلیبی کانولا و کمی کم‌برداشت‌کردن از روش‌هایی هستند که خطر نامنظمی سطح را پایین می‌آورند.
3. عبور رنووین از همان برش‌ها در لایه زیرجلدی، با تنظیم توان و جریان هلیوم طبق دستورالعمل سازنده. FDA می‌گوید برچسب و آموزش هندپیس APR شامل دستورالعمل کامل و اطلاعات ایمنی ویژه همین کاربرد است.
4. بستن برش‌ها و پوشاندن گن.

مدت لیپوساکشن معمولاً کمتر از سه ساعت است و به وسعت چربی‌برداری بستگی دارد؛ افزودن رنووین زمان تکمیلی لازم دارد که در منابع این مقاله عدد مشخصی برایش گزارش نشده است.

کدام وضعیت بدنی به کدام ترکیب می‌خورد؟

چربی موضعی با پوست کشسان. مقاله‌ی مروری Cleveland Clinic Journal of Medicine بهترین نتیجه لیپوساکشن را برای کسانی می‌داند که کشسانی پوست کافی دارند و وزنشان در محدوده ۲۰ تا ۳۰ درصد وزن ایده‌آل است. در این گروه، پال به‌تنهایی کار تخلیه را انجام می‌دهد.

چربی موضعی با شلی خفیف تا متوسط. این گروه جایی است که رنووین بعد از پال مطرح می‌شود. در یک مجموعه ۶۸ بیمار که لیپوساکشن تمایزی شکم (abdominal etching) و رنووین را با هم داشتند، سوختگی پوست و نکروز گزارش نشد، ولی دو بیمار (۲٫۹۴ درصد) به‌دلیل شلی باقی‌مانده بعد از رنووین تحت برداشت پوست قرار گرفتند. این آمار از یک جراح و یک مرکز است، ولی نشان می‌دهد سقف اثر رنووین وجود دارد.

پوست اضافه قابل‌توجه. بعد از بارداری‌های متعدد یا کاهش وزن زیاد، پوست به اندازه‌ای کشیده می‌شود که انرژی حرارتی جبران نمی‌کند. جراحی ابدومینوپلاستی پوست و چربی اضافه شکم را برمی‌دارد و رنووین چنین کاری انجام نمی‌دهد. تشخیص اینکه بیمار در کدام گروه قرار می‌گیرد با معاینه حضوری جراح انجام می‌شود. دیگر روش‌های مختلف پیکرتراشی هم برای همین سه وضعیت طراحی شده‌اند.

چه شرایطی عمل را به تعویق می‌اندازد؟

مرور Cleveland Clinic Journal of Medicine ضد انعقادها و داروهایی را که با متابولیسم لیدوکائین تداخل دارند، پیش از لیپوساکشن قطع‌شدنی می‌داند. عفونت فعال نزدیک محل عمل، مثل سلولیت عفونی (cellulitis)، باید ابتدا با آنتی‌بیوتیک درمان شود و دیابت کنترل‌نشده خطر عفونت را بالا می‌برد. بیمار دیابتی، قلبی یا کبدی ممکن است پیش از عمل به تأیید پزشکی نیاز داشته باشد.

در سالمندان کشسانی ضعیف پوست باعث می‌شود پوست بعد از عمل خوب روی بدن ننشیند و رضایت کمتر شود. بیمارانی که اختلال بدشکلی بدن (BDD) دارند، ممکن است پیش از جراحی ارزیابی روان‌پزشکی بخواهند.

عوارض پیکرتراشی با پال و رنووین

خطرهای لیپوساکشن با پال

مرور Cleveland Clinic Journal of Medicine در یکی از مطالعه‌ها نرخ عارضه لیپوساکشن تنها را ۰٫۷ درصد و نرخ آن را هنگام ترکیب با جراحی‌های دیگر ۳٫۵ درصد گزارش می‌کند؛ نرخ کلی در همان مطالعه ۲٫۴ درصد بود. عوارض اصلی عبارت‌اند از کبودی، ورم، عفونت محل جراحی، سروما، هماتوم و لخته وریدی.

شایع‌ترین عارضه نامنظمی سطح پوست (contour deformity) است و تا ۹ درصد بیماران فرورفتگی یا برجستگی بافت نرم را گزارش می‌کنند. عفونت زخم در جراحی‌های سرپایی حدود ۱ درصد است. لخته ورید عمقی و آمبولی ریه در حدود ۰٫۰۳ درصد رخ می‌دهد و آمبولی ریه شایع‌ترین علت مرگ بعد از لیپوساکشن است؛ مرگ‌ومیر کلی ۰٫۰۱ درصد گزارش شده است. به همین دلیل راه رفتن در همان روز عمل توصیه می‌شود.

خطرهای حرارتی رنووین

فهرست عوارضی که FDA در سال ۲۰۲۲ نام برد، یعنی سوختگی‌های عمیق، آسیب عصب، خونریزی و تجمع گاز در بافت و رگ، به کاربردهایی مربوط بود که آن زمان مجوز نداشتند. از ۲۰۲۳ به بعد برچسب هندپیس دستورالعمل اختصاصی این کاربرد را دارد، ولی انرژی حرارتی زیر پوست همچنان خطر آسیب حرارتی را به همراه دارد.

منطق فیزیکی این خطر در یک مرور درباره دستگاه‌های رادیوفرکانسی زیرپوستی (که رنووین را شامل نمی‌شد) این‌طور آمده است: آستانه سوختگی پوست حدود ۴۲ درجه سانتی‌گراد و آستانه انقباض کلاژن زیرجلدی حدود ۶۰ درجه است. این دو عدد توضیح می‌دهند چرا گرمایی که بافت زیرجلدی را منقبض می‌کند، اگر به پوست برسد می‌تواند آن را بسوزاند. در همان مرور شایع‌ترین عوارض دستگاه‌های RF زیرپوستی سفتی بافت و ندول بود، پاسخ پوست شکم ضعیف گزارش شد و سروما زیاد دیده می‌شد.

FDA به بیماران توصیه می‌کند فایده و خطر همه روش‌های پوستی زیبایی را بررسی کنند و بپرسند پزشک کدام دستگاه را به کار می‌برد. پرسش‌های مفید این‌ها هستند: کدام هندپیس رنووین استفاده می‌شود، تعداد موارد قبلی جراح با همان هندپیس چقدر است و در صورت عارضه حرارتی چه پروتکلی اجرا می‌شود.

ریکاوری و مراقبت بعد از پیکرتراشی با پال و رنووین

زمان‌بندی زیر را American Society of Plastic Surgeons (ASPS) برای لیپوساکشن گزارش می‌کند:

• چند روز اول: کبودی، قرمزی و ناراحتی خفیف؛ بازگشت به کار معمولاً در همین چند روز ممکن است.
• پایان هفته اول: ورم شروع به کاهش می‌کند.
• تا حدود هفته چهارم: پوشیدن لباس فشاری ادامه پیدا می‌کند.
• هفته چهارم و پنجم: افزایش تدریجی فعالیت و ورزش سبک شروع می‌شود.
• تا حدود شش هفته: مقداری ورم ممکن است باقی بماند.
• ۱ تا ۳ ماه: نتیجه نهایی، بسته به حجم چربی خارج‌شده، آشکار می‌شود.

ASPS تأکید می‌کند در طول ترمیم، برش‌ها نباید زیر نیروی زیاد، ورم، سایش یا حرکت شدید قرار بگیرند. هر دو مطالعه پال که بالاتر نام برده شد قدیمی‌اند (۲۰۰۱ و ۲۰۰۵) و درباره ترکیب با رنووین ساکت‌اند، پس زمان‌بندی بالا برای لیپوساکشن است و برای ترکیب با رنووین، پروتکل هر مرکز تعیین‌کننده است.

در همان روز عمل راه رفتن کوتاه شروع می‌شود تا خطر لخته پایین بیاید.

هزینه پیکرتراشی با پال و رنووین

قیمت نهایی از چند جزء ساخته می‌شود:

1. تعداد و وسعت نواحی: شکم و پهلو با هم، قیمتی متفاوت از یک ناحیه دارند.
2. حجم چربی: حجم‌های بالا بیهوشی عمومی می‌خواهند و زمان عمل را بیشتر می‌کنند.
3. نوع بیهوشی و حضور متخصص بیهوشی.
4. مرکز جراحی: کلینیک، مرکز جراحی محدود یا بیمارستان.
5. مصرفی‌های رنووین: هندپیس یک‌بارمصرف و گاز هلیوم، که در لیپوساکشن با پال به‌تنهایی وجود ندارند.
6. گن، دارو و ویزیت‌های بعد از عمل.

برای مقایسه با روش‌های دیگر، جدول هزینه پیکرتراشی در صفحه پیکرتراشی قرار دارد.

ماندگاری نتایج پال و رنووین

سلول‌های چربی برداشته‌شده جایگزین نمی‌شوند و ذخیره چربی در آن ناحیه کمتر می‌شود. سلول‌های چربی باقی‌مانده با افزایش وزن بزرگ می‌شوند و چربی می‌تواند در نواحی دیگر جمع شود. Cleveland Clinic Journal of Medicine نیز تأکید می‌کند هنوز پژوهش بیشتری درباره میزان بازگشت چربی و جابه‌جایی آن به نواحی درمان‌نشده لازم است. ASPS نتیجه لیپوساکشن را همیشگی نمی‌داند.

بارداری یا نوسان بزرگ وزن، شکل ناحیه را دوباره تغییر می‌دهد، چه رنووین استفاده شده باشد و چه نه.

پرسش‌های متداول

رفرنس معتبر

• FDA, UPDATE: Use of Renuvion/J-Plasma Device for Certain Aesthetic Procedures (May 10, 2023)
• FDA 510(k) K230272, Renuvion APR Handpiece
• Cleveland Clinic Journal of Medicine, Liposuction: Concepts, safety, and techniques (2020)
• ASPS, What to expect after liposuction
• Katz BE et al., Dermatol Surg 2001;27:863
• Scuderi N et al., Aesthetic Plast Surg 2005;29:49
• Brummund D, Husain T, Abdominal Etching with Renuvion Helium Plasma (ASJ Open Forum, 2024)
• JAMA news item on the FDA March 2022 warning